Kwetsbaarheid bij ouderen kan leiden tot complexe problematiek, waarbij samenhang in de zorg, afstemmen van regie en samenwerking noodzakelijk zijn. Ouderen waarbij sprake is van complexe kwetsbaarheid (multi problematiek) worden vaak besproken in een multi disciplinair overleg (MDO) met betrokken professionals; het kernteam bestaande uit de huisarts, POH, betrokken DA, de VO en/of wijkverpleegkundige en de Specialist Ouderengeneeskunde.
Mogelijk te bespreken punten binnen MDO
- Bespreken en vaststellen zorgplan
- Medicatiebeoordeling
- Consultatie nodig?
- Acties en door wie
- Evaluaties
- Benoemen zorgcoördinator/aanspreekpunt oudere (afstemmen communicatie oudere en mantelzorger)
- Afspraken over wie het zorgplan beheert/coördineert, aanpassingen doet en hoe men hierover met elkaar communiceert (Health Connected)
De coördinator van het MDO is vaak de verpleegkundige ouderenzorg of de POH Ouderenzorg. Deze stelt de agenda op, zit het overleg voor, legt verbinding tussen het kernteam en bijvoorbeeld het sociaal wijkteam, en is het aanspreekpunt van het kernteam. Zie Handleiding MDO (link volgt)