Het jaarlijks beoordelen op kwetsbaarheid van de patiënten van 75 jaar en ouder, met behulp van het Plan van Aanpak (link volgt) en/of aan de hand van onderstaande risicofactoren. Dit kan ook tijdens reguliere contactmomenten van de huisarts, POH en doktersassistente. Signalen van buiten de huisartsenpraktijk kunnen eveneens aanleiding zijn tot het vaststellen van kwetsbaarheid. Denk hierbij aan signalen van mantelzorg, thuiszorgmedewerker, apotheker, paramedici, specialist of signalen vanuit de wijk.
Risicofactoren voor kwetsbaarheid zijn:
- Multimorbiditeit
- Polyfarmacie (> 4 medicijnen)
- >1 jaar geen signalen of contacten huisartsenpraktijk
- Kortgeleden ziekenhuisopname
- Kortgeleden delier gehad
- Cognitieve problemen
- Frequent praktijkbezoek
- Alleenwonend
- Kortgeleden weduwe/weduwnaar
- Onveilige woonomgeving
- Overbelaste mantelzorger
- Major life event (partner of kind verliezen, verhuizing)
Als één of meerdere factoren een rol spelen bij de patiënt zal in overleg met de huisarts, zo nodig, overgegaan worden tot het vaststellen van de mate van kwetsbaarheid.